Hattingen Hair Transplantation - Haartransplantation / Eigenhaarverpflanzung

Wir bieten Ihnen verschiedene Möglichkeiten für eine kostenlose, unverbindliche Beratung betreffend Ihren Haarverlust an. Wir werden herausfinden, ob sich eine Haartransplantation für Sie eignet und wir werden einen persönlichen Haarrestaurationsplan für Sie erstellen.

Virtuelle Beratung

Für eine schnelle und einfache online-Auswertung, brauchen Sie nur dieses Formular ausfüllen. Wenn Sie möchten, empfehlen wir Ihnen, digitale oder gescannte Fotos als Anhang mitzusenden. All Ihre persönlichen Informationen werden privat und streng vertraulich behandelt. (*Pflichtfelder)

Haarzustand

Alter*:

Geschlecht*:

Männer

Frau

Haarfarbe:

Haartyp:

Locken / Wellen:

Schauen Sie sich nn bitte folgende Klassifikationen an. Welche beschreibt Ihren Haarverlust am besten?

Muster / Kahlheit bei Männern*:

	1		4
	2		4A
	2A		5
	3		5A
	3A		6
	3 Vertex		7

Muster / Kahlheit bei Frauen*:

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Ist Haarverlust in Ihrer Familie bereits aufgetreten?

Nein

Kurze Beschreibung des Verlaufs des Haarverlusts in Ihrer Familie:

In welchem Alter ist der Haarverlust erstmalig aufgetreten?

Kurze Beschreibung des Verlaufs Des Haarverlusts bei Ihnen persönlich:

Nehmen Sie zur Zeit Finasteride (Propecia)? Falls ja, seit wann?

Nehmen Sie zur Zeit Minoxidil (Regaine)? Falls ja, seit wann?

Wurde bei Ihnen bereits eine Haar-Restaurationsbehandlung durchgeführt?

Nein

Um Ihnen eine sehr detaillierte Antwort zukommen lassen zu können, fügen Sie bitte Fotos mit den folgenden Ansichten als Anhang bei. Die Fotos werden selbstverständlich privat und streng vertraulich behandelt.

Beispiele der benötigten Fotos

Es ist nicht notwendig, daß alle Fotos Nahaufnahmen sind. Ein Abstand von 1 – 2 Metern die gesamte Kopfhaut zeigend ist ausreichend. Sie brauchen für die Fotos kein Blitzlich benutzen; ratsamer ist es, die Fotos in einem hellen oder gut ausgeleuchteten Raum aufzunehmen. Um die korrekte Lage Ihres Haaransatzes feststellen zu können, bitten wir Sie darauf zu achten, dass Ihr gesamtes Gesicht sichtbar ist und Ihre Haare zurückgekämmt sind. Sollte es zur Zeit keinen Haaransatz geben, versuchen Sie bitte, diesen aufzuzeichnen, um uns zu zeigen, wohin Sie ihn gerne hätten. Dies wird uns ein besseres Bild darüber geben, welche Erwartungen Sie an eine durchzuführende Haartransplantation haben.

Anmerkungen:

Kontaktinformationen

Vorname*:

Nachname*:

E-mail*:

Telefon:

Mobile:

Adresse:

City:

Bundesland:

Postleitzahl:

Country:

Auf welche Weise möchten Sie gerne kontaktiert werden?

Bitte teilen Sie uns mit, wann ein Kontaktgespräch Ihnen am besten passt.

Datum:

Uhrzeit: